Les retards dans les processus d’autorisation préalable peuvent entraîner des répercussions directes sur les soins aux patients. Lorsque les demandes d’autorisation préalable sont retardées, les patients doivent attendre plus longtemps pour recevoir des traitements ou des médicaments essentiels, ce qui augmente le risque d’aggravation de leur état et d’issues cliniques défavorables. Les régimes d’assurance maladie sont également assujettis à des exigences fédérales et provinciales strictes qui encadrent les délais de traitement des demandes d’autorisation. Pour les régimes Medicare Advantage et Medicaid, le non-respect de ces délais peut entraîner des amendes, des constatations lors d’audits, des plans de mesures correctives et des atteintes à la réputation.
Pour les grandes compagnies d’assurance et les régimes de santé nationaux, même des inefficacités minimes dans la réception ou l’analyse des demandes au sein du processus d’autorisation préalable représentent un risque important, tant pour les résultats cliniques des patients que pour la conformité réglementaire. Cette réalité fait des autorisations préalables rapides et exactes une priorité opérationnelle de premier plan et renforce la nécessité d’éliminer les goulots d’étranglement causés par les soumissions par télécopieur, les systèmes OCR hérités et les examens manuels, en particulier pour les services nécessitant une autorisation préalable.
C’est dans ce contexte qu’un important assureur santé multinational américain, comptant plus de 100 000 employés à l’échelle nationale, a entrepris d’examiner ses processus de réception des documents et d’autorisation préalable fondés sur le télécopieur. L’organisation s’est associée à Alithya afin de moderniser des processus fortement dépendants d’outils OCR hérités et de revues manuelles.
Le défi : la mise à l’échelle des flux de travaux d’autorisation préalable dans un contexte de volumes élevés
Le régime d’assurance gérait chaque mois des millions de pages réparties entre plusieurs secteurs d’activité. La réception des demandes d’autorisation préalable reposait largement sur des soumissions par télécopieur et sur des formats de documents hétérogènes, notamment des courriels, du courrier postal, des documents numérisés et des CD, ce qui exigeait un important travail de revue manuelle.
Avec l’augmentation des volumes, ces limites ont mis en évidence plusieurs défis opérationnels :
- volume élevé de télécopies et saisie manuelle importante des données ;
- incohérences dans l’appariement des données entre les systèmes ;
- grande variabilité dans la structure et la qualité des documents ;
- capacité d’adaptation limitée lors des périodes de pointe de réception ;
- acheminement lent entre les cas urgents et non urgents ;
- délais de traitement nuisant à la prise de décisions d’autorisation en temps opportun.
Merci infiniment pour votre collaboration au cours des dernières années ! Les améliorations apportées au flux de travaux de télécopie par Alithya ont véritablement transformé la donne.
-Directeur des solutions d’affaires en gestion des soins au sein d’un important organisme d’assurance maladie américain
Même avec un système intelligent de traitement des documents et de capture des données déjà en place, l’organisation avait de la difficulté à l’exploiter efficacement. La technologie permettait d’automatiser l’extraction et l’indexation, mais l’équipe ne disposait pas de l’expertise interne nécessaire pour configurer les flux de travaux, gérer les exceptions et prendre en charge une grande diversité de types de documents. Le personnel avait souvent recours à la saisie et à l’indexation manuelles, ce qui ralentissait les délais de traitement et augmentait le risque d’erreurs humaines.
Cette situation illustre un enjeu courant : disposer d’outils d’automatisation avancés ne représente qu’une partie de la solution. Sans l’expertise requise pour les déployer, les optimiser et les maintenir, les organisations continuent de faire face à des inefficacités opérationnelles.
Le point tournant : l’automatisation à grande échelle de la réception des autorisations préalables
L’assureur a reconnu que la modernisation de la réception des demandes d’autorisation préalable était essentielle pour améliorer à la fois l’accès des patients aux soins et la performance opérationnelle du payeur. Les flux de réception manuels fondés sur le télécopieur n’étaient plus viables à grande échelle, particulièrement dans un contexte de resserrement des délais réglementaires et d’augmentation continue des volumes de demandes dans plusieurs secteurs d’activité.
En adoptant un modèle de réception automatisée, l’organisation visait à réduire les délais de traitement, à améliorer la précision de l’acheminement entre les demandes urgentes et non urgentes, et à permettre des décisions d’autorisation plus rapides et plus cohérentes. Cette orientation stratégique était également motivée par la nécessité de mieux soutenir les équipes de gestion de l’utilisation, de réduire la charge administrative et d’offrir une expérience plus prévisible, tant pour les fournisseurs que pour les membres.
Amélioration de l’accès des patients aux soins et de la continuité des services
- accès plus rapide aux traitements nécessaires ;
- diminution des retards ou des interruptions de soins ;
- expérience de soins plus fluide et plus prévisible.
Renforcement des opérations du payeur et de la gestion de l’utilisation
- réduction des revues manuelles et des coûts opérationnels ;
- diminution des appels ou des litiges évitables ;
- décisions cohérentes et exactes ;
- relations renforcées avec les fournisseurs grâce à une réduction de la charge administrative ;
- amélioration de la gestion de l’utilisation grâce à des autorisations accordées plus tôt.
La solution : l’automatisation des flux de travaux d’autorisation préalable grâce à une réception alimentée par l’IA
Alithya a mis en œuvre une plateforme d’automatisation des processus d’affaires et de traitement intelligent des documents, alimentée par l’IA, afin de transformer les opérations d’autorisation préalable de l’assureur. Conçue spécifiquement pour des environnements de soins de santé à haut volume, la solution automatise la réception, la classification et l’acheminement des demandes d’autorisation préalable, réduisant ainsi la dépendance aux revues manuelles et aux systèmes OCR hérités.
Reposant sur des modèles de langage spécialisés (SLM) adaptés aux besoins, notre solution offre la rapidité, l’efficience des coûts et la précision sectorielle exigées par les grands régimes d’assurance maladie qui gèrent des processus complexes de gestion de l’utilisation.
La solution comprenait :
- un traitement intelligent des documents de bout en bout ;
- la classification automatique de plus de 25 types de documents ;
- le traitement automatisé de bout en bout (straight-through processing) pour la majorité des télécopies ;
- l’acheminement automatisé vers la plateforme d’autorisation ;
- la gestion des exceptions appuyée par une révision humaine dans la boucle ;
- une architecture évolutive déployée à l’échelle de plusieurs unités d’affaires.
Les retombées : un gain de productivité multiplié par quatre
Le flux de travaux modernisé a permis d’éliminer entièrement le tri manuel pour 97 % des soumissions par télécopieur. Les transactions admissibles sont désormais intégrées directement à la plateforme d’autorisation, ce qui accélère les délais décisionnels et réduit considérablement la charge administrative des équipes de gestion de l’utilisation, tout en assurant l’exactitude des données.
Grâce à cette transformation, la capacité de réception est passée de 3 à 5 autorisations préalables traitées manuellement par heure à 15 à 20 autorisations par heure grâce aux capacités d’automatisation, permettant à l’organisation d’accroître ses activités sans avoir recours à du personnel supplémentaire.
Résultats mesurés : décisions plus rapides, coûts réduits et conformité renforcée
La solution a généré des résultats clairs et mesurables à l’échelle de l’organisation en améliorant l’exactitude, en augmentant la capacité de traitement et en accélérant les délais de traitement des autorisations préalables, tout en maintenant un haut niveau de conformité réglementaire.
- plus de 9 millions de pages de documents traitées chaque mois ;
- 80 % de traitement automatisé de bout en bout (straight-through processing) ;
- 95 % de précision dans l’extraction des données au niveau des champs ;
- plus de 25 types de documents automatisés dans les domaines de la gestion de l’utilisation, des réclamations et des services aux membres. Les types de documents automatisés comprenaient notamment des dossiers cliniques et médicaux, la correspondance des patients, des documents de centres de services, des dossiers de réclamations et de facturation, des demandes de coordination des prestations, des appels, des communications avec les fournisseurs ainsi que de la documentation liée à la gestion de l’utilisation.
Impact financier et opérationnel
- plus de 277 000 $ d’économies annuelles liées à la réduction des coûts d’heures supplémentaires. Lors des pics d’activité ou de perturbations, l’automatisation a permis d’absorber les arriérés, évitant ainsi le recours aux heures supplémentaires qui auraient été nécessaires pour respecter les délais réglementaires et les engagements de niveau de service.
- plus de 2,2 M $ d’économies annuelles récupérées grâce à l’amélioration de la productivité des employés, rendue possible par le remplacement de systèmes défaillants qui ralentissaient fréquemment le travail ou entraînaient des reprises de traitement.
Partenariat avec les payeurs du secteur de la santé pour la modernisation des opérations d’autorisation préalable
Alithya est un partenaire de confiance pour les payeurs du secteur de la santé, forte d’une expérience terrain auprès de grands assureurs multirégionaux et de leurs opérations quotidiennes. L’équipe possède une solide feuille de route en matière de mise en œuvre de solutions de gestion de contenus et de flux de travaux, permettant de rationaliser les processus liés aux réclamations, au service à la clientèle, à l’inscription et à d’autres fonctions essentielles. Avec plus de 30 000 utilisateurs soutenus à l’échelle nationale, Alithya apporte l’expertise pratique nécessaire à la modernisation de flux de travaux complexes et manuels propres aux payeurs.
Planifiez une démonstration guidée pour découvrir comment nous pouvons transformer vos processus d’assurance manuels et accélérer les décisions d’autorisation préalable.